Rozpoznanie a zvládnutie krízy MH

Usmernenia Európskej skupiny pre malígnu hypertermiu (EMHG), 4. november 2024

OBSAH

Rozpoznanie a zvládnutie krízy malígnej hypertermie – usmernenia EMHG

Klaus Glahn, Thierry Girard, Anna Hellblom, Philip Hopkins, Stephan Johannsen, Henrik Rueffert, Marc Snoeck, Albert Urwyler a spolupracovníci EMHG

V roku 2010 Európska skupina pre malígnu hypertermiu (EMHG) publikovala usmernenia pre rozpoznanie a manažment krízy malígnej hypertermie (MH) [1]. Hoci halotan už nie je v mnohých krajinách s vysokými príjmami dostupný a používanie sukcinylcholínu sa znížilo, MH môže byť vyvolaná ktorýmkoľvek zo silných inhalačných anestetík (sevoflurán, izoflurán, desflurán, metoxyflurán) [2]. MH zostáva dôležitou príčinou morbidity a mortality vyplývajúcej priamo z anestézie [3] a často sa vyskytuje u mladých, zdravých jedincov. Je dobre známe, že včasné rozpoznanie podozrenia na krízu MH a rýchly zásah sú najdôležitejšími opatreniami na zabezpečenie prežitia pacienta.

V rámci plánovaného preskúmania svojich smerníc výkonný výbor EMHG v roku 2021 inicioval preskúmanie smerníc o rozpoznávaní a manažmente krízy MH. Smernice z roku 2010 pozostávajú predovšetkým z dvoch textových polí: Rámček 1 o rozpoznávaní MH a Rámček 2 o liečbe krízy MH, aby sa vytvoril jednoduchý prehľad o symptómoch aj možnostiach liečby. Bolo rozhodnuté zachovať tento formát. Proces preskúmania smerníc zahŕňal vyhľadávanie literatúry, výzvu na spätnú väzbu k predchádzajúcim smerniciam, osobnú diskusiu a online modifikovaný konsenzuálny proces Delphi. Konečný dokument bol schválený na výročnom valnom zhromaždení EMHG v roku 2024.

Zhrnutie

Toto je nové a aktualizované usmernenie od EMHG o rozpoznaní a liečbe krízy MH. Hlavné zmeny oproti predchádzajúcemu usmerneniu sú:

  • Vzhľadom na to, že v krízovej situácii je dôležité držať sa dobre známych postupov a možností liečby, revidované usmernenia sú v časti symptomatickej liečby otvorenejšie rôznym liečebným modalitám.
  • Ak sú k dispozícii, použite filtre s aktívnym uhlím.
  • Manažment hyperkaliémie poskytuje iba návrhy na možnosti liečby.
  • Dávkovanie dantrolénu bolo aktualizované a zosúladené s odporúčaniami v usmernení EMHG o dostupnosti dantrolénu [6]. Nové usmernenie teraz zahŕňa aj iné formulácie dantrolénu sodného, ktoré sú dostupné na trhu.

Tabuľka 1: Rozpoznanie krízy MH

Včasné rozpoznanie hroziacej krízy MH a jej okamžitá liečba sú nevyhnutné pre prežitie pacienta. Keďže klinické príznaky spojené s MH nie sú jedinečné len pre toto ochorenie, anestéziológovia musia byť schopní rozpoznať súbor príznakov, aby dostatočne rýchlo stanovili správnu diagnózu.
Kríza MH sa môže u pacienta vyvinúť počas alebo krátko po anestézii, pri ktorej sú použité spúšťacie činidlá; táto kríza sa môže vyskytnúť aj u pacientov, ktorí predtým podstúpili celkovú anestéziu bez komplikácií.

Spúšťacie činidlá

  • všetky volatilné (inhalačné) anestetiká
  • sukcinylcholín

Klinické príznaky

Včasné príznaky

Metabolické

  • Neprimerane zvýšená produkcia CO2 (zvýšený EtCO2 pri kapnografii, tachypnoe pri spontánnom dýchaní)
  • Zvýšená spotreba O2
  • Zmiešaná metabolická a respiračná acidóza
  • Silné potenie
  • Škvrny na koži

Kardiovaskulárne

  • Neprimeraná tachykardia
  • Srdcové arytmie (najmä komorové extrasystoly, komorová bigemínia)
  • Nestabilný krvný tlak

Svalové

  • Spazmus m. masseter, ak bol použitý sukcinylcholín
  • Generalizovaná svalová stuhnutosť

Neskoršie príznaky

  • Hyperkaliémia
  • Rapídne zvýšenie telesnej teploty
  • Výrazne zvýšené hladiny kreatínfosfokinázy v krvi
  • Výrazne zvýšené hladiny myoglobínu v krvi
  • Tmavo sfarbený moč v dôsledku myoglobinúrie
  • Závažné srdcové arytmie a zastavenie krvného obehu
  • Diseminovaná intravaskulárna koagulácia

Diferenciálna diagnostika

  • Nedostatočná anestézia, analgézia, prípadne oboje
  • Infekcia alebo septikémia
  • Nedostatočná ventilácia alebo prietok čerstvých plynov
  • Porucha anestetického prístroja
  • Anafylaktická reakcia
  • Feochromocytóm
  • Tyreotoxická kríza
  • Mozgová ischémia
  • Neuromuskulárne poruchy
  • Zvýšený EtCO2 v dôsledku kapnoperitonea pri laparoskopických výkonoch
  • Užitie extázy alebo iných nebezpečných rekreačných drog
  • Malígny neuroleptický syndróm
  • Serotonínový syndróm

Tabuľka 2: Manažment krízy MH

Všade, kde sa používajú spúšťače, by mali byť vždy k dispozícii a ľahko dostupné pokyny na liečbu krízy malígnej hypertermie prispôsobené miestnym postupom a podmienkam (vrátane dostupného vybavenia, liekov a príslušných komunikačných liniek) spolu s dantrolénom sodným.

Začnite liečbu hneď pri podozrení na MH krízu.
Klinický obraz MH býva rôzny a liečba by mala byť zodpovedajúcim spôsobom upravená.

Liečba

Okamžite

  • Zastavte všetky spúšťacie činidlá.
  • Hyperventilujte (použite dvoj- až trojnásobok normálneho minútového objemu) so 100 % O2 pri vysokom prietoku.
  • Oznámte núdzovú situáciu a zavolajte pomoc.
  • Zmeňte typ anestézie na anestéziu bez spúšťačov (TIVA).
  • Informujte chirurga a požiadajte o ukončenie/odloženie operácie.
  • Odpojte odparovač – nestrácajte čas výmenou okruhu/anestetického prístroja.
  • Ak sú k dispozícii, mali by sa do inspiračného a exspiračného ramena umiestniť filtre s aktívnym uhlím.

Dantrolén (napr. Dantrolen® / Agilus® / Ryanodex®)

  • Podajte dantrolén 2–2,5 mg/kg i.v.
  • Dávka dantrolénu sodného by mala byť založená na skutočnej telesnej hmotnosti pacienta, maximálne však na 300 mg na dávku.
  • Počiatočná dávka dantrolénu sodného sa má opakovať každých 10 minút (alebo čo najčastejšie, ak podávanie trvá > 10 minút).
  • Infúzie dantrolénu sodného sa majú opakovať, kým PaCO2 neklesne pod 6 kPa pri normálnej minútovej ventilácii a neklesne telesná teplota.
  • Získajte ďalší dantrolén z dostupných zdrojov, napríklad z lekárne/nemocníc v okolí – pre dospelého pacienta môže byť potrebných aj 1 200 mg.
  • Maximálnu celkovú dávku (10 mg/kg) môže byť potrebné prekročiť (v takom prípade prehodnoťte diferenciálnu diagnózu).

Monitoring

  • Pokračujte v rutinnom monitorovaní anestézie (SpO2, EKG, krvný tlak, EtCO2).
  • Zmerajte vnútornú telesnú teplotu.
  • Zabezpečte spoľahlivý i.v. prístup kanylami s vysokým prietokom.
  • Zaveďte arteriálny a centrálny venózny katéter a močový katéter.
  • Často kontrolujte hodnoty kália, CK, arteriálnych krvných plynov, myoglobínu a glukózy.
  • Skontrolujte funkciu obličiek a pečene a koagulačné parametre.
  • Skontrolujte príznaky kompartment syndrómu.
  • Pacienta monitorujte minimálne 24 hodín (OIM, JIS alebo na prebúdzacej izbe). Ak sa príznaky MH opäť objavia, podávajte ďalšie dávky 2–2,5 mg/kg dantrolénu sodného každých 10 minút, kým príznaky MH opäť neustúpia.

Symptomatická liečba

Liečba hypertermie

  • Podajte 2 000–3 000 ml vychladeného (4 °C) fyziologického roztoku i.v.
  • Použite povrchové chladenie alebo iné chladiace zariadenia, ak sú k dispozícii.
  • Zastavte chladenie pri telesnej teplote pod 38,5 °C.

Liečba hyperkaliémie

  • Kombinácia inzulínu a dextrózy i.v.*
  • Calcium chloratum i.v. (ak nie je k dispozícii CaCl2, použite glukonát vápenatý).**
  • Môže byť potrebná dialýza.

Liečba acidózy

  • Hyperventilácia až do normokapnie.
  • Podajte hydrogénuhličitan sodný i.v., ak pH ≤ 7,2.

Liečba arytmií

  • Amiodarón: 300 mg pre dospelého (3 mg/kg i.v.) / horčík.
  • Betablokátory (napr. propranolol/metoprolol/esmolol) – ak tachykardia pretrváva.

Dôkladne sledujte výdaj moču

V závislosti od klinickej situácie sa môže výdaj moču stimulovať pomocou:

  • Kryštaloidy / furosemid.

Konzultujte miestnu skupinu pre malígnu hypertermiu

Konzultujte tento prípad s miestnou skupinou pre malígnu hypertermiu. Pacienti s podozrením na náchylnosť na malígnu hypertermiu by mali byť odoslaní do určeného laboratória pre malígnu hypertermiu na potvrdenie diagnózy (www.emhg.org).***

Literatúra

  1. Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010; 105: 417–20.
  2. Hopkins PM. Malignant hyperthermia – pharmacology of triggering. Br J Anaesth 2011; 107: 48–56.
  3. Kaura V, Aboelsaod EM, Hopkins PM. Has malignant hyperthermia really disappeared with halothane? Comment on Br J Anaesth 2017; 119: i44–52. Br J Anaesth 2018; 121: 980–1.
  4. Hopkins PM, Rüffert H, Snoeck MM, et al. European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 2015; 115: 531–9.
  5. Rüffert H, Bastian B, Bendixen D, et al. Consensus guidelines on perioperative management of malignant hyperthermia suspected or susceptible patients from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2021; 126: 120–30.
  6. Glahn KPE, Bendixen D, Girard T, et al. Availability of dantrolene for the management of malignant hyperthermia crises: European Malignant Hyperthermia Group guidelines. Br J Anaesth 2020; 125: 133–40.

Poznámky prekladateľov

* Európska resuscitačná rada (ERC) odporúča na liečbu hyperkaliémie dospelých podanie 25 g glukózy s 10 IU inzulínu v priebehu 15–30 min (25 g = 62,5 ml 40 % G, 125 ml 20 % G, 250 ml 10 % G) (1).

ERC pediatric life support 2021 odporúča na liečbu hyperkaliémie: 1 IU INZ + 25 ml 20 % G, dávka 0,1 IU INZ/kg; pri glykémii nad 13,9 mmol/l nie je potrebná iniciálna dávka glukózy, potrebné môžu byť opakované dávky. Pri liečbe hyperkaliémie s cieľom vyhnúť sa hypoglykémii pokračujte s udržiavacou infúziou glukózy bez inzulínu, pokračujte v monitorovaní hladín glukózy (2).

** Z dôvodu možného preťaženia cytoplazmy kalciovými iónmi niektorí autori neodporúčajú použitie CaCl2 / Ca gluconicum ako lieku prvej voľby pri liečení hyperkaliémie v čase krízy MH (4, 5).
Európska resuscitačná rada (ERC) odporúča na liečbu hyperkaliémie dospelých podanie 10 ml 10 % Calcium chloratum alebo 30 ml 10 % Calcium gluconicum i.v.

*** Pacienti budú referovaní do Akademického centra pre malígnu hypertermiu pri LF Masarykovej univerzity v Brne. Na potvrdenie diagnózy budú vykonané genetické testy, v indikovaných prípadoch in vitro kontrakčný test.

Zdroje k poznámkam prekladateľov

  1. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
  2. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021; 161: 327–387. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.015
  3. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, Jenkins B, Thacker A, Patteril M, McGrady E. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 2021; 76: 655–664.
  4. Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MMJ, Urwyler A, Wappler F; European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010; 105: 417–420.

Preklad: MUDr. Slávka Hanuljaková